Текущее руководство по диагностике, профилактике и лечению дирофиляриоза у кошек
дата последнего редактирования 16.03.2016
автор Чернов В.Н.
Содержание
Введение
Основным материалом для создания данного руководства становится информация наиболее авторитетных организаций по борьбе с паразитарными заболеваниями животных, в первую очередь — рекомендации Американского и Европейского обществ по борьбе с дирофиляриозом, материалы европейских и американских конгрессов, посвящённых дирофиляриозу, результаты завершённых исследований, статьи ведущих экспертов, в какой-то мере, мнение ряда авторитетных практикующих ветеринарных врачей и опыт нашей клиники.
Аспекты морфологии и биологии паразитов
Дирофиляриоз (Dirofilariasis, от лат. «diro, filum» — «злая нить») — гельминтозное заболевание, вызываемое нематодами рода Dirofilaria. Длина взрослых особей достигает 40см, диаметр до 1,3мм. Обычный дефинитивный хозяин для дирофилярий — домашние собаки и другие представители семейства собачьих. Промежуточный хозяин — комары (роды Aedes, Culex, Anopheles). Общее количество гельминтов, заражающих собаку, варьирует от 1 до 250 особей. Помимо собак заражению могут быть подвержены и другие виды: волки, лисы, койоты, домашние и дикие кошки, хорьки, ондатры, морские львы, носухи, а также люди.
В СНГ у кошек регистрируют две разновидности дирофилярий:
— D.immitis — имаго этого вида паразитируют в лёгочных артериях и правых отделах сердца, вызывая сердечно-лёгочную форму заболевания;
— D.repens — взрослые особи этого вида паразитируют в подкожной клетчатке и мышцах, вызывая кожную форму болезни.
Сердечно-лёгочная форма дирофиляриоза
Существуют значительные различия между дирофиляриозом у кошек и у собак. Кошки, хотя и являются восприимчивыми хозяевами, более устойчивы к инвазии. Во время укуса комара инвазионные личинки стадии L3 попадают в организм кошки, несколько месяцев они развиваются в подкожной клетчатке, а затем мигрируют в системный кровоток и лёгочные артерии. Бо́́льшая часть гельминтов гибнет, когда они достигают лёгочных артерий, это происходит через 3-4 месяца после начала заражения, на стадии незрелых взрослых особей. В большинстве случаев инвазии у кошек развивается менее шести взрослых гельминтов, как правило, — одна-две особи. Но, учитывая небольшой вес кошки — это всегда тяжёлая инвазия. Приблизительно у трети заражённых животных наблюдается инвазия однополыми особями гельминтов.
Продолжительность инвазии обычно составляет 2-3 года. Чаще чем у собак встречается нетипичная миграция гельминтов (брюшная и плевральная полости, системные артерии, ЦНС).
Данные о распространённости дирофиляриоза у кошек, вероятно, занижены вследствие диагностических ограничений, тенденции к эпизодическому проявлению признаков болезни и внезапной гибели без подтверждения заражения. Считается, что распространённость заражения среди домашних кошек, проживающих в эндемичной зоне, составляет от 5 до 15%, от общего числа заражённых собак.
Циркулирующие микрофилярии выявляются редко, т.к. часто встречается инвазия однополыми особями, продолжительность жизни микрофилярий в организме кошки относительно короткая, имеет место иммуно-обусловленная и лекарственно-индуцированная деструкция мирофилярий, а также подавление их производства у взрослых самок паразитов.
Патогенез и признаки болезни
Во всех случаях заражения в лёгких развиваются сходные гистологические изменения, помимо поражения легочных артерий, в патологический процесс всегда вовлекаются бронхи, бронхиолы и альвеолы. Специфические гистологические, рентгенографические изменения, в совокупности с характерным клиническим течением дирофиляриоза у кошек, объединяют в отдельный респираторный синдром heartworm-associated respiratory disease (HARD). У части заражённых животных, несмотря на поражение лёгких, симптомы болезни отсутствуют на протяжении всего срока инвазии. При наличии явных признаков заболевания симптомы развиваются в две стадии: 1) прибытие юных дирофилярий в легочные артерии, 2) гибель взрослых гельминтов.
Первая стадия синдрома HARD развивается через 3-4 месяца после заражения. Наиболее типичные симптомы — одышка и кашель. Эти ранние признаки заболевания являются следствием острой сосудистой и паренхиматозной воспалительной реакции, возникающей из-за прибытия в лёгкие незрелых гельминтов и последующей гибели большинства из них. Ряд авторов отмечает, что в этот период, заболевание может ошибочно диагностироваться, как “астма кошек”. Помимо сходного течения болезни, симптомы, как и при астме, легко купируются кортикостероидами. Может наблюдаться рвота, острые или хронические неврологические нарушения, иногда анорексия, потеря веса. При наличии периодической рвоты, не связанной с приёмом пищи, у кошки, проживающей в эндемичной зоне, нужно подозревать дирофиляриоз. Ряд других нарушений, таких как асцит, гидроторакс, хилоторакс, пневмоторакс, атаксия, судороги, обмороки были зарегистрированы, однако встречаются редко.
Вторая стадия синдрома HARD обусловлена гибелью взрослых особей паразитов. Разлагающиеся дирофилярии вызывают в лёгких тяжёлый воспалительный процесс и тромбоэмболию. Во многих случаях острое лёгочное поражение обусловлено анафилактической реакцией, которая возникает в ответ на гибель взрослого гельминта. Часто развивается острая тяжёлая дыхательная недостаточность, атаксия, коллапс, судороги, гемоптизис. Развитие второй стадии синдрома HARD нередко становиться причиной внезапной гибели кошки. Средняя продолжительность жизни кошек с симптомами составляет около полутора лет (до момента естественной гибели одного из взрослых паразитов).
Во всех случаях заражения у кошек развиваются пролиферативные изменения интимы лёгочных артерий, схожие с поражением артерий при дирофиляриозе собак. Клинически значимая лёгочная гипертензия у кошек развивается реже, т.к. количество взрослых гельминтов небольшое, продолжительность инвазии относительно короткая, поражение лёгочных артерий обычно носит локализованный характер. Соответственно и правожелудочковая сердечная недостаточность у кошек встречается реже, чем у собак. Синдром полой вены, обусловленный дирофиляриозом, также встречается редко. Наличие даже одного или двух гельминтов может приводить к трикуспидальной недостаточности и появлению шума, если паразиты расположены в правых отделах сердца.
Подход к диагностике
Дирофиляриоз у кошки — диагноз, который тяжело подтвердить, наиболее информативные исследования: иммунодиагностическое тестирование на антиген D.immitis, тест на антитела, рентгенография, эхокардиография (ЭХО). Во многих случаях исследования проводят неоднократно.
Лабораторная диагностика
Иммунодиагностические тесты
Как и у собак, используют одноразовые тест-системы для экспресс-диагностики. Интерпретация результатов тестирования на антитела и антиген сложна, для того чтобы использовать их в клинических условиях необходимо в достаточной степени понимать, в чём состоит диагностическая ценность и в чём ограниченность этих методов исследования.
Тестирование на антиген
Тесты на антиген высокоспецифичны, чувствительность, однако, у них невысокая. Тест-системы обнаруживают протеин, секретируемый взрослыми самками дирофилярий, у кошек же часто встречается инвазия только самцам, часто встречается симптоматичная инвазия, но с незрелыми особями. Тесты способны обнаружить антигенемию по прошествии 5,5-8 месяцев после начала заражения. Исследование не является видоспецифичным, т.е. тест-системы для собак можно использовать и у кошек.
Если результат теста отрицательный — считается, что вероятность заражения не высокая. Положительный результат подтверждает наличие взрослых гельминтов. Недостатки теста: незрелые гельминты или самцы практически не обнаруживаются.
Результаты недавнего исследования у кошек показали, что предварительная термообработка сыворотки (103⁰ С, в течение 10мин), перед проведением теста на антиген, способна значительно снизить число ложноотрицательных результатов. На сегодняшний день рутинная термообработка сыворотки не рекомендована, т.к. это является нарушением инструкции производителей тестов. В такой ситуации, когда диагноз «дирофиляриоз» высоко вероятен, но нам не хватает данных чтобы его подтвердить, целесообразно повторить тестирование на антиген, предварительно обработав сыворотку термически.
Тесты на антитела
Наличие антител, вырабатываемых в ответ на заражение личинками дирофилярий, может быть установлено уже через 8 недель после заражения. Тесты обнаруживают инвазию, как самками, так и самцами. Тестирование, однако, не позволяет судить о том, развились ли взрослые особи гельминтов, и существует ли инвазия у животного на данный момент. Положительный результат исследования говорит только о том, что произошло заражение. На сегодняшний день тесты на антитела считаются высокоспецифичными (98%), исследования чувствительности тестов по результатам нескольких исследований составляет 32-89%. Тесты различных производителей отличаются по своей чувствительности к выявлению различных стадий развития личинок. В некоторых случаях, при наличии положительного теста на антиген, исследование на антитела может оказаться отрицательным. Это связано с тем, что уровень антител у кошек уменьшается с течением времени, по мере того, как развиваются взрослые особи гельминтов. Тестирование на антитела является видоспецифичным исследованием.
Если тест на антитела отрицательный — вероятность заражения не высокая, положительный результат делает заражение более вероятным. Недостатки теста: положительный результат означает заражение личинками, но не подтверждают развитие взрослых особей.
Тест на микрофилярии
В большинстве случаев кошки амикрофиляриемичны. Концентрационные методы исследования (модифицированный метод Кнотта) предпочтительнее нативного мазка крови.
Специальные исследования
Рентгенография
Независимо от результатов серологического тестирования, характерные изменения на рентгенограммах у кошек, проживающих в эндемичной зоне, можно использовать для подтверждения диагноза. Рентгенография необходима для оценки тяжести состояния пациента, контроля прогрессирования или регресса болезни. Наиболее типичные изменения — усиление рисунка лёгочных артерий каудальных долей (фото 1) и особенно — локальное поражение периферических лёгочных артерий. В отличие от собак, характерная рентгенографическая картина дирофиляриоза у кошек стремится к нормализации, с течением времени признаки инвазии могут полностью исчезать. Примерно у половины больных кошек изменения на рентгенограммах не специфичны. Нередко выявляются симметричные или асимметричные лёгочные включения различного размера и плотности, без чётких контуров, иногда — консолидация долей лёгкого, гидроторакс, пневмоторакс, эмфизема лёгких и уплощение диафрагмы. В некоторых случаях заражения рентгенограммы могут оставаться нормальными. Нужно отметить, что усиление бронхиального рисунка у кошки также может быть признаком дирофиляриоза. 
Фото 1 From Schafer M, Berry CR: Cardiac and pulmonary artery mensuration in feline heartworm disease. Vet Radiol Ultrasound 36:499, 1995. Усиление рисунка лёгочных артерий каудальных долей. 
Фото 2 From Schafer M, Berry CR: Cardiac and pulmonary artery mensuration in feline heartworm disease. Vet Radiol Ultrasound 36:499, 1995. Тяжелое поражение у кошки с дирофиляриозом, стрелками отмечены расширенные, уплотнённые, деформированные лёгочные артерии. 
Фото 3 From А.Plotnick:Heartworm Disease in Cats. http://www.petplace.com Ангиограмма кошки с дирофиляриозом.
Эхокардиография
В ряде случаев инвазии эхокардиография позволяет поставить окончательный диагноз, особенно, если у кошки несколько гельминтов. Лёгочная гипертензия выявляется реже, чем у собак.
Фото 4 Правый парастернальный доступ по короткой оси левого желудочка на уровне лёгочной артерии. В правой лёгочной артерии лоцируется взрослая особь дирофилярии. 
Фото 5 From DeFrancesco TD, Atkins CE, Miller MW, et al: Diagnostic utility of echocardiography in feline heartworm disease. In: Soll MD, Knight DH, eds: Proceedings of the American Heartworm Symposium ’98.. Batavia Правый парастернальный доступ по короткой оси левого желудочка, пятикамерная проекция. В правом предсердии лоцируется взрослая особь дирофилярии.
Профилактика
В тех регионах, где проводится лекарственная профилактика дирофиляриоза у собак, она однозначно необходима у кошек. По данным одного ретроспективного исследования, среди общего числа кошек, заражённых зрелыми особями D.immitis, 25% составили животные, постоянно находящиеся в помещении, их владельцы заявляли, что кошки не выходят на улицу.
Табл. 1 Дозировка макролидов для профилактики дирофиляриоза у кошек
Ежемесячное применение одного из препаратов, представленных в таблице 1, является безопасным и эффективным способом профилактики заболевания. Первую обработку проводят в возрасте 8 недель. У взрослых животных, при отсутствии клинического подозрения на заражение, тестирование на антиген и антитела не является строго обязательным, однако желательно. При использовании макролидов у кошек не ожидают тяжёлых реакций на уничтожение микрофилярий. Профилактические обработки рекомендуется проводить в период лёта комаров и ещё через месяц, после окончания лёта. Снова начать обработки за месяц до начала лёта комаров. Предпочтительнее, однако, круглогодичная профилактика.
Комбинированный препарат Broadline (фипронил, (S)-метопрен, эприномектин, празиквантел) также может быть использован для лекарственной профилактики дирофиляриоза у кошек. (Ссылки на результаты исследований препарата)
Лечение
У животных с подтверждённым или высоковероятным диагнозом, но отсутствием клинических проявлений дирофиляриоза, рекомендуется не начинать лечение, но мониторировать состояние пациента (повтор рентгенографии, тестов на антиген и антитела каждые 6-12 месяцев). Такой подход к ведению пациента базируется на результатах исследования, которое показало, что у асимптоматичных кошек с инвазией в 80% случаев происходит спонтанное излечение.
В случаях, когда заражение подтверждено, либо высоковероятно и есть характерные симптомы, показаны кортикостероиды. Эмпирический режим дозирования преднизолона: 2мг/кг/сут, постепенное понижение дозы в течение двух недель до 0,5мг/кг через день, и ещё две последующие недели 0,5мг/кг через день. При повторном возникновении симптомов курс повторяют, постоянное применение кортикостероидов не рекомендуется.
Адюльтицидная терапия препаратом меларсомин у кошек не рекомендована. Меларсомин считается лечением последнего выбора для животных, которые находятся в стабильном состоянии, однако проявляют симптомы болезни, не поддающиеся купированию кортикостероидами.
Аспирин и другие НПВС не улучшают прогноз, считается, что они могут его ухудшить.
Низкие дозы макролидов при продолжительном применении, как и у собак, обладают адюльтицидными свойствами, уменьшают число взрослых особей. Однако, у кошек проблема не только в количестве взрослых гельминтов, но и в тяжёлой реакции анафилактического типа, которая развивается после их гибели. На сегодняшний день нет результатов исследований, которые показали бы, что макролиды увеличивают выживаемость кошек с дирофиляриозом. Вопрос об их использовании остаётся на усмотрение врача.
Животным с острой симптоматикой ТЭЛА и признаками шока проводят соответствующую поддерживающую терапию (кислород, кортикостероиды, инфузионная терапия, бронхолитики). Аспирин и другие НПВС не показаны.
При наличии достаточного опыта и технической базы хорошие результаты получают посредством оперативного вмешательства. Экстракцию гельминтов из полых вен и правого предсердия можно провести с помощью гибких инструментов для удаления инородных тел. Торакотомия с последующей вентрикулотомией позволяет извлечь гельминтов из предсердия и лёгочных артерий, используя гибкие инструменты, или даже жёсткие щипцы “аллигатор”.
Во всех случаях заражения, независимо от наличия симптомов и лечебной тактики, каждые 6-12 месяцев проводят повторное серологическое тестирование. В случаях, когда инвазия была подтверждена с помощью ЭХО или рентгенографии, повторные исследования могут быть полезны для мониторинга течения болезни.
Кожная форма дирофиляриоза
Заражение нематодами вида D.repens, вызывает кожную форму дирофиляриоза кошек. Течение болезни, симптоматика и прогноз сходны с инвазией D.repens у собак. Диагноз устанавливается случайно, во время хирургического вмешательства (резекция поражённого участка кожи). В эндемичной зоне необходима профилактика, в т.ч. из-за возможности смешанной инвазии, если в регионе встречаются обе формы заболевания. Дозировка макролидов для профилактики представлена в таблице 1.
Рекомендуемое лечение – ежемесячная обработка животного низкими дозами макролидов на протяжении, как минимум, восьми месяцев, возможно — нескольких лет, пока не погибнут взрослые особи. Если присутствуют кожные нарушения — симптоматическая терапия. При значимых локальных поражениях кожи и прилежащих тканей (подкожная клетчатка, мышцы) может понадобиться резекция поражённых участков.
